지난해 본인부담상한제 이유로 미지급된 보험금 845억원

실손의료보험표준약관 변경 등 제도개선 필요성 대두

[아이뉴스24 김태환 기자] 지난해 본임부담상한제를 이유로 보험사들이 보험수급자에게 지급하지 않은 보험금이 845억원에 육박한 것으로 나타났다.

24일 국회 정무위원회 소속 배진교 정의당 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면 지난해 보험사가 본인부담상한제를 이유로 보험가입자에게 보험금을 미지급한 명수가 6만7천682명, 미지급 금액은 845억원에 달하는 것으로 드러났다.

본인부담상한제 관련 보험금 미지급 현황. [사진=배진교 의원실]

본인부담상한제는 국민건강보험 가입자가 1년간 지불한 의료비 중 본인부담 총액이 소득분위에 따른 개인별 상한금액을 초과하는 경우 그 초과액을 공단에서 되돌려주는 제도다. 2004년 고액(만성)중증질환에 대한 가계 진료비의 부담을 완화하고, 소득분위가 낮은 국민에게 의료접근성을 제고하기 위해 도입됐다.

하지만 가입자가 이중수혜를 받을 수 있다는 지적에 금융감독원은 2009년 실손의료보험 표준약관 제정을 통해 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 환급 가능한 금액에 대해선 실손보험이 보상하지 않아도 된다고 명시했다.

이렇게 제도간 충돌로 인한 중간지대가 형성되면서, 보험사들이 이를 악용해 지급해야 할 본인부담금도 제공하지 않는 등의 소비자 피해가 급증하고 있다. 금융감독원과 국민건강보험공단으로 접수된 본인부담상한제 관련 소비자 피해 상담 접수 현황은 작년 한 해 271건으로 2017년 대비 2.4배 증가했다.

배진교 의원은 "최근 보험사에서 사전에 환급금을 추정해 실손보험을 지급하지 않는 사례가 급증하고 있으며(실제 상한제 환급 가능 규모는 다음해가 되어야 알 수 있음) 이런 관행은 가계의 가처분소득에 영향을 준다"면서 "특히 저소득층이나 고비용이 드는 중증질병일 경우 치료비 마련에 큰 문제로 나타난다"고 지적했다.

이처럼 논란이 지속되는 가운데 보험사들은 가입자에게 본인부담상한제의 취지·제도·적용사항 등을 설명하는 안내장이나 공문 발송을 소홀이 하고 있다.

본인부담상한제 안내나 설명서 등을 발송하는 보험사는 총 30개 중 36.6%(11개)에 불과했으며, 총 발송 건수도 본인부담상한제로 인한 보험금 미지급 건수의 31.2%(2만1천113건)에 그치고 있다.

배 의원은 "보험사가 2009년 표준약관 제정 이전 가입자에게도 본인부담상한제를 소급적용하거나, 자체 보험금 임의산정 기준으로 보험금을 미지급 하는 것에 대해서는 금융감독원이 바로 시정조치 해야 한다"면서 "근본적으로는 국민건강보험법상의 본인부담상한제 환급금을 실손의료보험 표준약관에서 '보상하지 않는 사항'으로 규정하는 조항을 삭제하거나, 본인부담상한제는 급여부분, 실손보험은 비급여 부분만 보장하는 형태로 제도 개선을 해야 한다"고 말했다.

/김태환 기자(kimthin@inews24.com)

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