“올해만 1조원”...실손보험 누수 주범 ‘백내장 수술’ 과잉진료 막는다

금융당국, 경찰청·보험업계 등과 함께 ‘보험조사협의회’ 열어 보험사기 대응 논의

백내장 수술 포괄수가제 적용·수술 기준 마련 건의..올해 40~50대 청구건 급증

사진ㅣ게티이미지뱅크

인더뉴스 권지영 기자ㅣ#. 최근 A안과는 실손보험 가입 환자를 대상으로 백내장 다초점 인공렌즈 삽입술을 시행한 후, 고가의 수술비를 실손보험을 전가했다. 해당 병원은 실손보험에서 통원(30만원)과 입원(5000만원)시 지급 한도가 다른 점을 악용해 통원 치료했는데도 입원한 것처럼 조작했다.

앞으로 백내장 등 과잉진료로 실손보험금을 과다 청구한 병원을 대상으로 금융당국와 보험업권이 공동 대응키로 했습니다. 비급여 백내장 수술 후 입원 등을 유도하거나 보험금 청구를 과도하게 할 경우 법무법인 선임해 형사고발과 보험사기 수사강화 요청 등 조치를 취하게 됩니다.

금융위원회(위원장 은성수)는 29일 보건복지부, 경찰청, 금융감독원, 건강보험공단, 심사평가원, 보험연구원, 보험협회 등과 함께 ‘보험조사협의회’를 열어 보험사기 동향을 점검하고 대응방안을 논의했습니다.

특히 보험사기와 비급여 과잉진료 등이 공·사보험의 재정악화 요소가 될 수 있다는 심각성을 공유했는데요. 특히 백내장 등 과잉진료 관련 대응방안과 보험사기 공조체계 현황 등을 계획했습니다.

우선 보험사기방지법 개정 추진을 적극 지원키로 했습니다. 지난해 ‘보험사기방지특별법’ 개정안 4건이 국회에 발의돼 계류 중인 가운데, 소관 상임위 설명 등을 통해 입법을 적극 지원하기로 했습니다.

또 건강보험공단과 신용정보원을 통해 건강보험급여 환수를 위한 체납자 정보 공유도 추진됩니다. 이 경우 사무장병원 등의 개설로 처벌받은 체납자에 대해 대출 등 금융거래를 제한해 의료업 재진출을 차단하는 방안이 추진됩니다.

보험사기로 벌금 이상의 형이 확인되면 검사, 제재, 청문 등의 절차없이 보험설계사 등록을 자동 취소되는 ‘보험업법’도 개정됩니다.

최근 일부 안과병원에서 비급여 백내장 수술 후 실손보험금을 과다 청구해 사회문제화된 부분도 논의했습니다. 최근 3년간 10개 보험사 기준 백내장 지급보험금은 지난 2018년 2490억원에서 2019년 4225억원, 2020년 6374억원으로 급증했습니다. 올해 백내장 지급보험금은 1조원이 넘을 것으로 추정됩니다.

특히 백내장 수술은 33대 주요 수술 중 1위(2019년 건수 기준)로 해마다 증가율이 가속화돼 있는데, 40~50대의 경우 폭발적으로 증가했습니다. 백내장 관련 40~50대 청구건은 실손보험 청구(2021년)건의 약 50~60%, 건강보험에서는 20% 이상 차지했습니다.

이에 백내장수술에 포괄수가제에 포함할 것을 건의했습니다. 포괄수가제는 질병별로 미리 정해진 금액을 보상하는 것인데요. 일반적인 급여의 경우 수술과 검사 횟수, 재료 사용량 등 행위별로 금액이 책정됩니다.

또 백내장이 없거나 증상이 경미한 경우 불필요한 수술을 방지하기 위한 수술기준 마련이 필요하다는 의견입니다. 또 다초점렌즈 비용 급여화를 통한 가격 기준을 마련하고, 급여 지급심사를 강화하고 건강보험심사평가원을 통한 병원 실태점검도 필요하다는 지적입니다.

금융위원회는 “일부 안과병원에서 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입환자를 유인하고, 비급여 항목인 시력 교정용 다초점 렌즈비용을 과도하게 책정해 실손보험금에 전가하는데 원인이 있다”고 설명했습니다.

이에 보험업권이 비급여 항목의 과잉진료 문제에 대해 공동 대응키로 했습니다. 예컨대, ▲법무법인을 선임해 대응 다각화 ▲수사당국에 보험사기 수사요청 ▲정책건의와 의료단체와 협업 ▲대국민 인식개선을 위한 유관기관 공동 홍보사업 추진 등입니다.

금융당국도 국민 의료비 경감과 실손보험 등 사적안정망의 지속가능성을 위해 보건복지 등 관계부처와 적극 협의해 나가기로 했습니다.

한편, 올해 3월 금융감독원과 건보공단은 ‘공·민명보험 공동조사 협의회’를 출범시키고, 실손보험과 요양급여 허위·이중청구 등 연계형 보험사기에 대해 기획조사 중입니다.

지난해 코로나19 확산으로 병원통원 등의 감소해 허위입원 유형은 감소한 반면, 보험금 편취가 용이한 허위장해 등 단발성 보험사기는 증가했습니다. 또 무직과 일용직, 요식업 종사자 등의 적발비중이 증가해 생계형 보험사기가 늘어났습니다.

사기유형별로는 허위·과다사고 유형이 65.8%(5914억원)를 차지했지만, 코로나19의 영향으로 비중은 전년대비 감소했는데요. 고의사고(15.4%, 1358억원), 자동차사고 피해과장(9.8%, 878억원) 유형은 전년대비 증가했습니다.

보험사기 적발자의 직업을 살펴보면 회사원(19.4%), 전업주부(10.8%), 무직·일용직(10.5%), 학생(4.7%) 순이며, 보험관련 전문종사자(설계사, 의료인, 정비업자 등)의 비중은 3.6% 수준입니다.

앞으로 금감원은 수사당국화 협조를 강화해 수사의뢰 기준 등 세부 운영방안을 협의해 보험사기 조사과정에서 소비자 피해 최소화와 조사업무의 효율성 제고에 만전을 기하겠다는 계획입니다.

금융위는 “하반기에도 보험조사 실무작업반을 통해 보험사기 최신 동향을 면밀히 모니터링하면서 유관기관간 보험사기정보 공유 확대, 공·민영 연동형 보험사기 공동조사·조사기법 공유 등 실효성 있는 보험사기 방지방을 추진하기로 했다”고 말했습니다.

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