소비자분쟁조정위 "직장 내 신경내분비종양도 암, 보험금 지급하라"

제3의 병원진단 요구해왔던 보험사 관행에 제동

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회가 “‘직장 신경내분비종양’도 보험약관이 규정하는 암이라고 볼 수 있으니 보험금을 지급하라”는 결정을 내렸다.

소비자분쟁조정위원회는 K생명보험회사가 직장 신경내분비종양 진단을 암 확진으로 인정하지 않고 암 보험금을 지급하지 않은 사건에 대해 약관법 등에 따라 암으로 볼 수 있으니 보험금을 지급해야 한다는 결정을 내렸다. 직장의 신경내분비세포에 생기는 신경내분비종양의 경우 과거 직장 유암종으로도 불렀는데, 이를 암으로 봐야하는지에 대해서는 논란이 있어왔다.

40대 여성 A씨는 는 2013년과 2017년에 각 1개씩 K생명보험사의 종신보험상품에 가입한 후 2018년 4월 ‘직장 신경내분비종양’을 진단을 받았다. 진단한 병원에서는 ‘직장의 악성 신생물(암)’ 진단을 내렸다. 그런데 보험회사는 암 확진에 해당하지 않는다며 제3의 의료기관에서 재감정을 받을 것을 요구하며 보험금 지급을 거절한 것이다.

그러나 소비자분쟁조정위원회는 “제6, 7차 개정 한국표준질병·사인분류 상 악성 신생물로 분류되는 암으로 충분히 해석이 가능하다”며 “또한 약관법 조항에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명백하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석되어야 한다”며 암 보험금 8710만원을 지급하라는 결정을 내렸다. 위원회는 2019년 세계보건기구(WHO)의 소화기계 종양 분류에 따라 직장 신경내분비종양이 악성종양인 암으로 인정된 점과 종합병원에서도 A씨의 직장 신경내분비종양을 경계성종양이 아니라 악성종양인 암으로 판단한 점 등 등도 판단의 근거로 들었다.

소비자분쟁조정위원회는 “이번 결정은 직장 신경내분비종양에 대해 제3의 의료기관에서 추가 확인받을 것을 주장하며 암보험금 지급을 거절해온 보험회사 관행에 제동을 걸었다는 점에서 큰 의의가 있다”고 밝혔다.

[홍준기 기자]

- Copyrights ⓒ 조선일보 & chosun.com, 무단 전재 및 재배포 금지 -