실손보험 ‘할인·할증제’ 검토

의료 이용 많으면 더 내고 적으면 덜 내고

정부, 상품 구조 개편안 발표

‘과잉 의료 서비스’ 감축 목표

최근 논란 안과 질환은 급여화

진료비 공개 항목 340개 → 500개

보험업계, 조만간 인상률 조정

정부가 의료 이용량에 따라 실손의료보험의 보험료를 차등 적용하는 ‘할인·할증제도’ 도입을 검토한다. 의료 이용이 많으면 보험료를 높이고(할증), 의료 이용이 없거나 적으면 보험료를 깎아주는(할인) 제도다.

금융위원회와 보건복지부는 11일 ‘공·사보험 정책협의체’를 열고 실손보험 가입자의 불필요한 의료 이용을 방지하기 위해 실손보험 상품 구조를 개편하는 한편 건강보험 비급여 관리를 강화하겠다고 밝혔다. 실손보험은 국민건강보험과 보장 범위가 연계된 보완형 민영보험상품으로 올해 6월 말 현재 약 3800만명이 가입해 ‘제2의 건강보험’이라고도 불린다. 그러나 일부 의료기관의 과잉 진료와 일부 소비자의 지나친 의료서비스 이용으로 올해 실손보험 손해율이 치솟았고 보험업계는 손해율을 만회하기 위해 보험료를 올려야 한다고 목소리를 높여왔다.

정부는 현재 실손보험 구조가 의료 이용을 부추긴다고 보고 보험료를 차등 적용하는 방안을 검토한다. 실제 한국개발연구원(KDI)이 실손보험 가입자와 미가입자를 비교·분석한 결과 실손보험 가입자의 연간 외래 내원 일수와 입원 빈도가 유의하게 높은 것으로 나타났다. 또 본인부담률이 낮은 실손보험 가입자일수록 의료서비스 이용이 증가하는 경향이 나타났다. 정부는 보험료 할인·할증제도를 도입해 궁극적으로는 불필요한 의료서비스 이용을 줄이겠다는 게 목표다. 또 보장 범위와 본인부담률을 개편하는 새로운 실손보험 출시를 검토하고 손해율이 심각한 2009년 9월 이전 상품을 본인부담률이 높은 2017년 이후 신실손보험으로 전환하게 하는 방안도 모색한다.

정부는 한편 일부 의료기관과 소비자의 ‘도덕적 해이’를 유발하는 비급여(실손보험금 지급 부문) 관리가 근본 해결 방안이라고 봤다. 최근 실손보험 이용이 늘어 논란이 된 안과 질환 등은 급여화를 추진하고 치료에 필수적인 신의료기술은 원칙적으로 급여 또는 예비급여로 적용해 새로운 비급여 발생을 최소화할 계획이다. 또 비급여 진료비용 공개 대상 항목을 현재 340개에서 2020년 500개 이상으로 늘리고 비급여 진료비용 공개 대상 의료기관도 병원급 이상에서 의원급으로 확대하는 방안을 추진한다.

한편 정부는 올해는 건강보험 보장성 강화정책(문재인케어)에 따른 실손보험 반사이익을 내년도 실손보험료 조정에 반영하는 게 적절하지 않다고 결론내렸다. KDI 연구 결과 건강보험 보장성 강화정책이 시행된 이후부터 올해 9월까지 실손보험금 지급 감소효과는 6.86%로 나타났고 2018년 1차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화 항목만의 실손보험금 지급 감소효과는 0.6%로 나타났다. 그러나 KDI는 지난해 반사이익 산출 이후 보장성 강화가 이뤄진 항목의 표집 건수가 실제 의료서비스 이용과 상당한 괴리를 보인다고 밝혔다. KDI는 “뇌혈관 MRI 이용은 실제 의료 이용 양상과 상당한 차이가 있고 실제 이용 정도보다 과소 표집될 가능성이 있다”고 밝혔다. 정부는 내년 중 반사이익을 다시 산출해 보험료 조정 권고를 검토할 계획이다.

보험업계는 조만간 내년도 실손보험료 인상률을 정하기 위한 절차를 시작할 것으로 보인다. 보험업계 관계자는 “실손보험의 손해율이 130%를 넘었기 때문에 손해율에 맞게 조정하게 될 것”이라며 “올해 손해율은 지난해보다 높기 때문에 내년 최대 인상률이 20%를 넘을 수도 있을 것”이라고 말했다.

임아영 기자 layknt@kyunghyang.com

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