실손보험 청구 간소화…득인가? 실인가?

보험업계 "가입자에게 이득" VS 의사협회 "결국 가입자 권리 침해"

CBS노컷뉴스 곽인숙 기자

(이미지=연합뉴스)

'실손보험 청구 간소화' 여부를 놓고 보험업계와 의료업계의 10년 묵은 논란이 더 커지고 있다.

'실손보험 청구 간소화'란 현재 보험가입자가 진료내역서 등을 병원에서 발급받아 보험사에 제출해 보험금을 청구하는 것을, 앞으로는 병원이 직접 보험사로 전산을 통해 진료기록을 보내 보험금이 자동 청구되도록 하는 것을 말한다.

지난 2009년 국민권익위원회는 보험급여 청구절차의 간소화에 대해 제도 개선을 권고했지만 10년째 답보상태다.

지난달 27일 국회 정무위원회 전체회의에서 더불어민주당 고용진 의원과 전재수 의원이 각각 대표 발의한 '보험업법 개정안' 등 '실손보험 청구 전자ㆍ간소화'를 위한 법률 개정안이 법안심사소위원회에 계류 중이다.

개정안은 보험회사에 실손보험의 보험금 청구 전산시스템 구축ㆍ운영을 요구하고, 의료기관에는 보험계약자와 피보험자가 요청할 때 진료비 증명서류를 전자문서 형태로 전송할 수 있도록 규정하고 있다.

특히 고용진 의원이 발의한 개정안은 진료비 증명 서류를 공공기관인 건강보험심사평가원(심평원)으로 보내고 심평원은 다시 이 정보를 각 보험사에 보내도록 하고 있다.

고용진 의원은 "간소화되면 그동안 청구하는데 드는 불편함 때문에 보험금 청구를 포기하는 일이 없어지고 국민들이 편리하게 실손보험금을 청구할 수 있게 된다"고 설명했다.

<"결국 보험급 지급 안하겠다는 '꼼수'">

이에 대해 의료계는 사활을 걸고 강력하게 반대하고 있다.

기존의 건강보험이나 자동차보험처럼 실손보험의 비급여 항목에 대한 진료비 심사도 결국 심평원이 개입하게 돼 가입자들이 받는 비급여 진료가 제한될 수 있다는 이유에서다.

박종혁 대한의사협회 대변인은 "실손보험은 말 그대로 사(私)보험인데 공공기관인 심평원이 관여하는 것이 말이 되냐?"며 "건강보험에서 보장받지 못하는 부분을 보장받기 위해 비용을 더 주고 든 실손보험에서 비급여를 통제받게 되는 것은 가입자들의 권리를 침해하는 것인데 소비자단체들이 나서 옹호하는 것 자체가 이해가지 않는다"고 강하게 반발했다.

의협 관계자도 "예전 자동차보험도 심평원이 서류를 위탁하다 심사까지 하게 됐다"며 "보험사들이 벌써부터 과잉진료, 비급여 운운하는 것 자체가 결국엔 심평원 심사를 통해 비급여를 통제하고 보험금을 적게 주려는 것"이라고 비판했다.

한 마디로 보험사들이 푼돈은 쉽게 주지만 액수가 큰 비급여는 심평원을 등에 엎고 주지않으려는 '꼼수'라는 지적이다.

국민건강보험노동조합도 최근 성명을 통해 "국세청이 재벌회사에게 수수료를 받고 세금을 가장 적게 낼 수 있도록 업무를 대행해주는 꼴과 전혀 다름없다"며 "세계 어느 국가도 공적 목적으로 설립된 심사기관이 민간보험사의 이익을 지켜주기 위해 심사를 대행해주는 국가는 없다"고 개정안 폐기를 주장했다.

보험사들이 간소화를 통해 가입자들의 진료기록을 전자 데이터 형태로 확보해 결국에는 보험료 지급을 거절하거나 보험 가입을 어렵게 하려하는 것 아니냐는 우려도 있다.

<"낙전 효과 줄지만 인건비 감소 등 장기적으로는 손해율 저하 기대">

보험업계는 간소화되면 보험금 지급이 늘어나 오히려 낙전 수입이 감소할 뿐 지급 거부 수단으로 악용할 근거가 없다고 주장한다.

아울러 보험사 입장에서는 보험금 지급과 관련한 민원이 줄고 서류 업부가 전산 업무로 대체돼 효율이 높아지고 인건비도 감소하는 효과를 볼 수 있다.

실손보험사 관계자는 "가입자 개개인의 의료기록이 아니라 빅데이터가 필요한 것"이려며 "비급여 표준화를 위해서도 간소화는 필요하다"고 반박했다.

시민단체들도 간소화 도입을 촉구하고 나섰다.

경제정의실천시민연합, 금융소비자연맹, 녹색소비자연대, 서울YMCA소비자권리찾기시민연대, 소비자와함께, 소비자교육지원센터 등은 최근 국회에서 성명서를 발표하고 "'보험사 청구거절의 꼼수'라는 주장과는 앞뒤가 맞지 않는 말"이라며 "청구가 더 간편해져 소비자는 당연한 권리인 실손 치료비를 받을 수 있을 것"이라고 주장했다.

경실련 보건의료위원회 위원장인 김진현 서울대 간호학과 교수도 "간소화되면 청구하는데 드는 소비자의 부담과 시간이 줄어 청구를 포기하는 경우가 줄어든다는 장점이 있다"고 말했다.

그러면서도 "심평원이 서류를 심사하는 것은 아니라"며 "민영보험 심사를 공공기관이 하는 경우는 없다"고 분명히 선을 그었다.

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