7년 전 심장수술, 지금은 고혈압…실손보험 가입된다고?

유병력자 실손보험 Q&A…암만 5년, 나머진 2년 심사

만성 경증질환자 약값은 대상 아니다…자기부담 30%

© News1 최진모 디자이너

(서울=뉴스1) 김영신 기자 = # 7년 전 심장 질환으로 수술을 받고, 최근에는 고혈압 진단을 받아 매일 약을 먹는 김모씨(65). 언제 다치거나 또 아파서 병원 신세를 져야 할 지 알 수 없는데, 의료 실비를 보장하는 실손의료보험도 '유병력자'라서 가입하지 못해 불안하다.

4월부터 김씨 같은 유병력자도 가입하는 실손보험이 나온다. 보험료가 일반 실손보험보다는 비싸긴 하지만, 가입 후 의료비 중 자기부담 30% 외에 70%는 보험이 보장한다니 유병자들에게 희소식이다.

15일 금융위원회가 유병자 실손보험 출시 소식을 알리자 많은 사람들이 자신도 가입할 수 있는지, 가입 후 어디까지 보상하는지 등을 궁금해한다. 주요 내용을 금융당국과 보험협회의 도움을 받아 문답으로 정리한다.

-심장질환 치료 이력 있는데 가입할 수 있나?
▶심장질환 치료 2년이 지났다면 가입할 수 있다. 유병력자 실손의료보험은 일반 실손보험 심사항목(18개)의 3분의1인 6개만 가입 때 심사한다. 최근 2년간의 치료이력만을 심사한다. 5년 이력 심사 대상은 암뿐이다. 암 치료 이력만 5년 동안, 다른 질병 이력은 2년 동안 없었으면 유병자 실손보험에 가입한다. 일반 실손보험은 5년 이력 심사 대상이 10대 중대질병 (암·백혈병·고혈압·협심증·심근경색·심장판막증·간 경화증·뇌출혈과 뇌경색·당뇨병·에이즈)이라 지금까지 가입 못 했던 사람들을 위한 상품이기 때문이다.

-고혈압 있어도 가입한다는데 고혈압 약값도 실손보험으로 처리하나요?
▶아니다. 유병력자 실손보험에서 투약은 보장범위에서 뺐다. 통원 외래 치료비는 유병자 실손보험이 회당 20만원, 연 180회 한도에서 보장한다.

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-노후 실손보험과는 어떻게 다른가?
▶노후 실손보험은 일반 실손보험보다 20~30% 보험료는 저렴한 대신 보장 범위를 축소했고, 고혈압 등 경증질환 때문에 거절하는 경우가 많다. 그러나 유병력자 실손보험은 보험료와 자기부담률이 더 높은 대신 가입하면 보장 범위는 일반 실손보험과 같다.

-보험료가 비싸질 수밖에 없는데 얼마 정도인가?
▶월 보험료는 50세 기준으로 남성은 3만4230원, 여성은 4만8920원으로 보험개발원이 추정했다. 과잉진료 3대 항목을 뺀 기본형 일반 실손보험의 평균 보험료(50세 남성 2만340원, 여성 2만9400원)와 비교하면 2배가 안 된다. 유병력자는 보험에서 고위험군이라 가격이 더 올라갈 수 있지만 자기부담률을 30%, 최소 자기부담금(통원은 2만원, 입원 10만원)을 보완장치로 둬서 그나마 보험료 상승을 완화한다.

-일반 실손도 과잉진료 등 도덕적 해이 문제가 많다. 유병력자 실손보험까지 생기면 보험사들이 손해율 부담 때문에 나중에 보험료를 더 올리거나 까다롭게 하면 어쩌나?
▶일반 실손보험도 유병력자 실손보험료 보험료를 1년 주기로 손해율 등 통계를 산정해 갱신한다. 실손보험은 보험금을 한번 청구했다고 해서 개인 보험료가 오르거나 갱신을 거절하지 않는다. 다만 실손보험 가입자 전체의 손해율 변화에 따라 보험료를 조정한다. 정부가 국민건강보험 보장 강화(문재인 케어)를 추진하고 있고 실손보험료 인상 폭을 연 20%로 제한하므로 갑자기 보험료가 크게 뛰지는 않을 것이다.

-몇 살까지 가입할 수 있나?
▶일반 실손보험이 보통 60세 이하, 노후 실손보험이 75세(회사별 상이)까지 가입한다. 일반 실손과 노후 실손 모두 가입할 수 없는 사각지대인 유병력자를 위한 상품이므로 50~75세의 고령층이 가입하기에 적합하다. 젊은 사람 중에서도 일찍이 치료·수술 경력이 있어서 일반 실손에 가입하지 못하고 있고, 실손 의료비 보장을 원한다면 좀 비싼 가격을 감수하고 들면 된다.

-언제부터 어느 보험사가 판매하나?
▶현재 일반 실손보험을 팔고 있는 대다수 보험사가 유병력자 실손보험을 출시한다. 판매 여부와 보험료 수준은 개별 회사마다 다를 수 있다.
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